甲状腺外科解剖学

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  Emil Theodor Kocher和Theodor Billroth在19世纪末期为甲状腺疾病的手术治疗注入了新生命。这种手术原本会威胁患者的生命,而他们凭借外科手术技术、甲状腺生理学知识以及无菌操作使手术并发症降低到了可以接受的范围。当今外科治疗的基础包括对甲状腺胚胎学和解剖解耦股的理解,以及精细的手术技术。充分理解甲状腺解剖结构是安全进行甲状腺手术的关键。北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科邰隽

  功能—在婴儿的脑部和躯体发育及成人的代谢活动中,甲状腺激素[甲状腺素(thyroxine, T4)和3,5,3-三碘甲腺原氨酸(3,5,3-triiodothyronine, T3)]都是关键决定因素,它们还影响着几乎所有器官系统的功能。有一个调节机制将甲状腺激素的生物合成和分泌维持在狭窄的范围内,该机制对于循环中激素浓度的微小变化十分敏感。

  大小和位置—正常成人的甲状腺重10-20g。超声检查(ultrasonography, US)显示,男性的甲状腺体积略大于女性,且甲状腺体积随着年龄和体重的增长而增加并随着碘摄入量的增加而减小。甲状腺是人体内血管最丰富的器官之一。因此在血运阻断和切除术后,甲状腺的体积、甚至结节的大小都可能和US的测量结果有明显差异。

  正常甲状腺紧邻喉下方,包绕气管前外侧部。甲状腺内侧与气管和食道相邻,外侧和颈动脉鞘相邻。胸锁乳突肌和3块带状肌(胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌以及肩胛舌骨肌的上腹)与甲状腺前部和侧部相毗邻。甲状腺的形态和大小存在很多解剖学变异。多种情况都可显著扭曲、增大或缩小甲状腺和/或使其解剖边界不明,如甲状腺炎、恶性肿瘤、甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、甲状腺功能减退症、既往颈部手术和既往放射性碘消融。

  甲状腺腺叶—甲状腺包括由甲状腺峡部(甲状腺组织的窄带)连接的两部分(甲状腺叶)。甲状腺叶从甲状腺峡部向上延伸至甲状软骨中部,侧向延伸至颈总动脉。腺叶有上极和下极。甲状腺叶可平坦或呈球状,但必然因向后包绕气管而呈三维立体形状。

  甲状腺峡部—甲状腺峡部通常是甲状腺组织的一条窄带,覆于第2和第3气管环上,连接甲状腺的两叶。甲状腺峡部可宽、可长、甚至缺如,还可能具有锥状叶。

  锥状叶—锥状叶起自甲状腺峡部并向上延伸,可至舌骨水平。锥状叶上有一个纤维束(为闭塞的甲状舌管)延伸至舌骨,其中可能会发生甲状舌管囊肿。

  锥状叶可狭长、短粗、分叉或缺如。分叉的锥状叶成对出现,紧邻中线的左右两侧。一项尸体研究表明锥状叶的出现率为55%(32/58),并且男性比女性更多见。

  识别和切除锥状叶是确保甲状腺全切术或近全切术充分实施的重要步骤。因此,甲状腺全切术中需要仔细检查颈前区,以免留下残余的甲状腺组织。

  Zuckerkandl结节—Zuckerkandl结节是甲状腺呈锥体状的延伸,其位于每个甲状腺叶的后部。喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)通常从该结节的后面经过,这有助于外科医生寻找和识别该神经。由于该神经走行于结节后方,所以应当小心地抬高Zuckerkandl结节并向内旋转以辨认神经。

  Zuckerkandl结节组织偶尔会在喉返神经入喉处从其后方(深面)经过,即喉返神经将结节束缚在气管上。外科医生应注意有无这种情况,并在神经的整个走形路径中保护神经,以免不慎离断。

  异位甲状腺组织—胚胎形成过程中的发育异常可能会导致异位甲状腺组织形成。沿甲状舌管分布的舌甲状腺组织是最常见的异位甲状腺。

  异位甲状腺可为良性或恶性,其很少发生恶变。但在颈外侧淋巴结中发现甲状腺组织时(侧生异位甲状腺),应排除甲状腺恶性肿瘤转移。

  胚胎学—妊娠第3周时即可检测到甲状腺发育。甲状腺主要起源于内胚层。第4咽囊的腹侧会发育成甲状腺侧叶。

  锥状叶的出现率高达55%,其来源于甲状舌管的移行,后者会从咽部舌盲孔处下降并与甲状腺峡部相连。甲状舌管通常在下降后闭锁,未闭时可能会出现甲状舌管囊肿。

  后鳃体(存在时间短暂的胚胎结构)由来自第4和第5鳃囊的神经嵴细胞构成,这些细胞会移行至甲状腺叶的上1/3。来源于后鳃体的神经内分泌滤泡旁细胞(C细胞)产生降钙素。后鳃体与甲状腺的后叶相融合。C细胞在甲状腺质量中仅占0.1%左右,并集中于甲状腺叶的上部。滤泡旁C细胞的多中心性增生是甲状腺髓样癌的前驱病变,也是多发性内分泌肿瘤2型(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2)的标志性特征。

  血液供应—甲状腺的动脉血供主要来自两侧的甲状腺上、下动脉;甲状腺动脉上、下分别起自颈外动脉和甲状颈干。静脉回流包括汇入颈内静脉和无名静脉的甲状腺上、中、下静脉。

  ●甲状腺上动脉—甲状腺上动脉是颈外动脉的第1个分支。它向下延伸至甲状腺叶上极。除甲状腺外,甲状腺上动脉在15%的人中也是上甲状旁腺的主要血供来源。甲状腺上动脉为识别喉上神经的标志,后者与该动脉伴行至距甲状腺上极约1cm处。

  ●甲状腺下动脉—甲状腺下动脉是甲状颈干的一个分支,后者起自锁骨下动脉。甲状腺下动脉在颈动脉后方走行,从侧面进入甲状腺。其进入点可位于甲状腺上极至下极的任意部位。甲状腺下动脉还为下甲状旁腺供血,并在约85%的人中为上甲状旁腺供血。

  喉返神经可能走行于甲状腺下动脉的前面或后面。在某些情况下,其可分为2支,分别走行于甲状腺下动脉的前面和后面。

  ●甲状腺最下动脉—甲状腺最下动脉的出现率约为3%,其起自主动脉弓或无名动脉,走行至甲状腺峡部的下部或甲状腺下极。甲状腺切除术中必须对甲状腺最下动脉实施手术控制。患者发生甲状腺肿或甲状腺功能亢进症等甲状腺疾病时,甲状腺最下动脉可大幅扩张。

  神经分布—为降低损伤风险,医生必须在甲状腺手术中常规识别并保护喉上神经和喉返神经。

  外科医生可使用多种技术来识别神经及它们可能的结构变异。此类技术包括肉眼识别、利用解剖标志、触诊以及术中神经监测。

  观察神经在中央区的整个走行过程可识别出神经的各个分支(如有)。在神经过长或进入气管前的走行路径更靠上时,该法也可以降低不慎结扎神经的风险。沿神经分离时应注意减少热损伤或牵拉伤风险。

  术中神经监测可作为解剖识别的辅助措施。分离应持续至神经显露,因为神经监测仪很靠近神经但未直接接触神经时可能会产生假信号。

  喉上神经—左右迷走神经在穿出颅底时分别发出左右喉上神经。喉上神经与甲状腺上动脉相伴行,直至该动脉进入甲状腺上极被膜前约1cm处。

  手术时在甲状腺被膜水平分离甲状腺上血管可以最大程度地减少喉上神经损伤。持续止血存在危险,因为用止血钳控制甲状腺上血管的出血可能会损伤喉上神经。

  外支与甲状腺上动脉伴行至动脉进入甲状腺上极前约1cm处。随后外支分成数支进入咽下缩肌侧面和环甲肌。可能会有一些更小的分支进入甲状腺上端。

  该神经邻近甲状腺上动脉分支,因此易在分离过程中受损,损伤率高达30%。分离甲状腺上血管时必须小心,应尽可能贴近甲状腺被膜操作,以防误伤喉上神经。

  喉返神经—喉返神经同时支配喉部的感觉和运动功能。该神经支配声门下区的感觉,和除环甲肌以外的所有喉肌。喉返神经支配声带外展和内收的运动功能。

  喉返神经与甲状腺下动脉大致在甲状腺下1/3和中1/3的交界处相交。左侧喉返神经在气管食管沟内上行,走行于甲状腺下动脉的深部;右侧喉返神经的走行路径更为倾斜,更倾向于外侧而非尾侧。虽然该神经最常走行于甲状腺下动脉深部,但已记载的变异包括走行于该动脉前方以及走行于该动脉的分支之间。喉返神经也有可能在进入环甲肌之前分成两支或三支。内收和外展的运动功能由喉返神经前支支配。

  触诊气管食管沟和气管食管与甲状软骨下缘的交接处可识别出喉返神经进入气管的大概位置。也可在气管食管沟触及喉返神经本身。

  右侧喉返神经—右侧喉返神经在锁骨下动脉水平起自右侧迷走神经。其走行于锁骨下动脉后方,在向气管外侧上行和进入气管食管沟的过程中有一段横向走行。其穿过Berry韧带并经第一气管环(位于环甲肌下方)入喉。右侧喉返神经接近气管时常可见数个分支。其中最靠前的分支是至关重要的运动支,但所有分支都应保护。

  左侧喉返神经—左侧喉返神经在主动脉弓水平起源于左侧迷走神经。其在动脉韧带处走行于主动脉后方,在入喉前以类似于右侧喉返神经的走行方式直接朝气管食管沟上行。左侧喉返神经的上行路线比较平缓的右侧更陡直,并且进入气管食管沟的水平低于右侧的进入水平。

  非返性喉返神经—近1%的患者可能存在非返性喉返神经。存在非返性喉返神经时,其直接从迷走神经走行至气管。

  少数人的右侧喉下神经可能不会反折,而是从迷走神经横向发出,并在颈总动脉后面走行;几乎所有此类神经都在惯常水平入喉。非返性喉下神经源于主动脉弓在胚胎发育阶段的血管异常,即第4血管弓和右背主动脉退化消失,造成右侧动脉结构发育异常,包括无名动脉缺失和锁骨下动脉在食管后走行。

  神经损伤—疾病进展、手术或麻醉的气道操作都可造成神经损伤。喉上神经损伤可导致发声无力或疲劳以及音质和音调同时改变。

  喉返神经损伤可能会导致位于旁正中位或侧位的真声带轻瘫或麻痹。除环甲肌外的喉内肌可能受累,患者可能会出现吞咽功能障碍伴误吸风险。双侧喉返神经损伤时可能必须行气管造口术。

  淋巴引流—颈部可根据淋巴引流的方式分为数个区域。中心区(Ⅵ区)是主要的甲状腺淋巴引流区域。中心区上方以舌骨为界,两侧以颈总动脉为界,下方以紧邻胸骨上切迹下侧的无名动脉为界。

  颈外侧部包括Ⅱ-Ⅴ区。Ⅱ区位于下颌角和颅底到舌骨之间。Ⅲ区位于舌骨至环状软骨之间。Ⅳ区位于肩胛舌骨肌到锁骨之间。Ⅴ区是由胸锁乳突肌、斜方肌和锁骨构成的颈后三角区。Ⅶ区淋巴结为上纵隔淋巴结。

  甲状旁腺—甲状旁腺紧邻甲状腺,但功能独立于甲状腺。识别上下甲状旁腺有助于外科医生了解喉返神经的走行,这一段喉返神经位于上甲状旁腺的前方和下甲状旁腺的后方。

  ●正常甲状腺紧邻喉部下方,包绕气管前外侧部。其内侧毗邻气管和食管,外侧毗邻颈动脉鞘,前外侧毗邻胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。

  ●Zuckerkandl结节位于每个甲状腺叶的后部。喉返神经(RLN)通常从该结节的后面经过,有助于外科医生寻找和识别该神经。

  ●甲状腺的动脉血供主要来自两侧的甲状腺上、下动脉;甲状腺动脉上、下分别起自颈外动脉和甲状颈干。静脉回流包括汇入颈内静脉和无名静脉的甲状腺上、中、下静脉。

  ●外科医生可使用多种技术来识别神经,包括直接观察、利用解剖标志、触诊以及术中神经监测。

  ●喉上神经有外支和内支。外支主要为运动功能神经,支配咽下缩肌和环甲肌。内支支配喉部的感觉功能。

  ●RLN同时支配喉的感觉功能和运动功能。喉返神经损伤可能会导致位于旁正中位或侧位的真声带轻瘫或麻痹。除环甲肌外的喉内肌都有可能受累,患者可能会出现吞咽功能障碍伴误吸风险。

  邰隽的咨询范围:专业方向为儿童耳鼻咽喉-头颈外科,主要包括(1)儿童上气道阻塞性疾病综合治疗及微创治疗:腺样体肥大、扁桃体肥大、扁桃体炎、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征、喉气管软化(2)咽喉头颈部先天性疾病综合治疗:婴幼儿喉喘鸣、喉蹼、咽喉囊肿、甲状舌管囊肿及瘘管、血管瘤、淋巴管瘤(淋巴管畸形)、鳃裂囊肿及瘘管、梨状窝瘘;(3)咽喉头颈部肿物综合治疗:咽喉-头颈部良恶性肿物、腮腺肿瘤及囊肿、颌下腺肿瘤及囊肿、甲状腺结节、甲状腺癌、颈部淋巴结肿大等。更多

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